Skip to content
IntuitiVeronica
Événements
Massage
Abdominal
Ayurvédique
Crâne Visage
Energy Balancing
Yogamassage
Yoga
Studio
Entreprise
Individuel
Accompagnement “Nouveaux horizons”
Réservation
Planning Massage
Planning Yoga
Carte Cadeau
A propos
Contact
Humberger Toggle Menu
IntuitiVeronica meilleur Massage à Biarritz Massage Sportif Biarritz Massage Thérapeutique Biarritz
Merci de remplir ce formulaire avant de s'inscrire
Namasté
×
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Nom
*
Prénom
Nom
Ville
Date de naissance
Email
*
Téléphone
*
Quel est votre métier ?
Quel sports et loisirs pratiquez-vous ?
Avez-vous déjà reçu un massage ?
Oui
Non
Quel degré de pression désirez-vous ?
Léger
Moyen
Fort
Comment est votre sommeil ?
Profond
Réparateur
Agité
Léger
Si vous avez des allergies, précisez lesquelles :
Si vous avez des intolérances olfactives, précisez lesquelles :
Avez-vous subi une chirurgie ou une blessure grave dans les 6 derniers mois?
Oui
Non
Précisez
Prenez vous des médicaments, quelles en sont les raisons ?
Système ostéo-articulaire
Arthrose
Arthrite
Tendinite
Hernie
Bursite
Ostéoporose
Fracture
Autre
Précisez
Système circulatoire
Hypertension
Hypotension
Hémophilie
Phlébite
Maladie cardiaque
Diabète
Varice
Autre
Précisez
Système digestif
Constipation
Maladie de Crohn
Diarrhée
Hépatite
Ulcère
Reflux gastrique
Autre
Précisez
Système nerveux
Mal de tête
Parkinson
Stress
Épilepsie
Anxiété
Dépression
Autre
Précisez
Système respiratoire
Asthme
Rhume
Bronchite
Grippe
Emphysème
Autre
Précisez
Système immunitaire
Fièvre
Hépatite
Varicelle
IST
Autre
Précisez
Système tégumentaire
Acné
Verrues
Eczéma
Zona
Psoriasis
Plaie
Urticaire
Autre
Précisez
En fonction de votre état de santé, le soin de massage peut varier ou être contre-indiqué. Veuillez cocher si vous vivez l’une ou l’autre des situations suivantes.
Vous consultez un professionnel de la santé (chiropraticien, kinésithérapeute, autre).
Vous êtes une femme enceinte, en période menstruelle, allaitante ou ménopausée.
Vous avez un diagnostic de cancer.
Vous vivez avec des troubles cardiaques.
Veuillez indiquer tout problème de santé non mentionné précédemment
Conditions 1
*
Je déclare que tous les renseignements fournis dans cette fiche client sont véridiques et que j’ai avisé mon massothérapeute de toute condition physique, psychologique, émotionnelle et/ou mentale pouvant être une source de contrindication au soin. Je suis conscient que le massothérapeute ne peut être tenu responsable en cas d’informations erronées ou d’omissions.
Conditions 2
*
J'autorise le site https://veronicaharbuz.com/ à conserver et utiliser mes données personnelles. J'accepte ainsi la politique de confidentialité.
Envoyer